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23. Mai Der Hauptinspektor für Eisenbahnunfälle scheint die Geduld mit Network Rail und seinen Bauunternehmen zu verlieren. Doch Industriestrukturen verschwören sich gegen ihn. Phil Bishop berichtet

23. Mai Der Hauptinspektor für Eisenbahnunfälle scheint die Geduld mit Network Rail und seinen Bauunternehmen zu verlieren. Doch Industriestrukturen verschwören sich gegen ihn. Phil Bishop berichtet

Anonim

Das nach vorne gerichtete CCTV-Bild eines Zuges zeigt die Sequenz eines Beinaheunfalls mit einer Gruppe von Gleisarbeitern am Egmanton-Bahnübergang in Nottinghamshire, 5. Oktober 2017

French sagte: „Der tragische Tod eines Gleisarbeiters auf der Hauptstrecke von Brighton in Stoats Nest Junction ist eine deutliche Erinnerung an das Risiko, auf den Gleisen zu arbeiten. Vor diesem Unfall war es fast fünf Jahre her, dass ein Gleisarbeiter von einem Zug angefahren und getötet wurde. In dieser Zeit gab es jedoch zu viele Beinaheunfälle, wie zum Beispiel diesen in South Hampstead, bei denen die Menschen im letzten Moment um ihr Leben springen mussten. Beim Beinaheunfall in Egmanton im Oktober 2017 konnte ein Mehrfachunfall nur mit zwei Sekunden Vorsprung vermieden werden.

„Die Anzahl und Art der Beinaheunfälle in den letzten Jahren ist äußerst enttäuschend angesichts der Anstrengungen, die unternommen wurden, um die Sicherheit der Streckenarbeiter in dieser Zeit zu gewährleisten. Jeder Beinaheunfall, der jedoch verursacht wird, sollte als ein Versagen des Systems angesehen werden, um die Sicherheit zu gewährleisten.

„Im selben Zeitraum hat Network Rail eine Reihe von Änderungen an den Verfahren und mehrere neue Initiativen eingeführt, um das Risiko zu verringern. Eine davon führte das Konzept ein, dass es eine „verantwortliche Person“ geben sollte. Damit sollte eine identifizierbare und fähige Person für jeden Job für alle Aspekte der Planung und Bereitstellung sicherer Arbeit verantwortlich gemacht werden. Es ist enttäuschend, dass unsere Untersuchung ergab, dass die Art und Weise, in der dieses Konzept umgesetzt wurde, unklar war, und das Ergebnis war Verwirrung vor Ort.

„Neben diesem organisatorischen Problem stellten wir fest, dass die Mitarbeiter desorientiert waren und nicht wussten, welche Linie welche war. Dies hätte leicht gelöst werden können, wenn sie die richtigen Diagramme gehabt hätten und an der Stelle, an der sie die Eisenbahn betraten, eindeutige Zeichen angebracht worden wären. RAIB hat dieses Problem bereits angesprochen - es ist an der Zeit, dass die Branche sich lange Gedanken darüber macht, wie sie ihren Mitarbeitern und Auftragnehmern wichtige Sicherheitsinformationen bereitstellt. Wie ich in meiner frühen Karriere festgestellt habe, ist es allzu leicht, sich an der Eisenbahninfrastruktur zu orientieren, besonders nachts.

„Ich bin besorgt, dass wir trotz vieler Anstrengungen und Initiativen nicht die erhofften Verbesserungen der Sicherheit für die Gleisarbeiter sehen. Trotz aller Bemühungen der Branche ist dieser alarmierende Vorfall immer noch nicht beseitigt. In den letzten zwei Jahren haben wir drei Untersuchungsberichte und vier Sicherheitsberichte veröffentlicht, in denen es um kaum zu vermeidende Kollisionen zwischen Zügen und Gleisarbeitern geht. Unsere im letzten Jahr veröffentlichte Klassenuntersuchung zur Sicherheit von Gleisarbeitern bezog sich auf Daten von über 70 Vorfällen, die sich in einem einzigen Jahr ereigneten.

„In diesem Bericht geben wir sechs Empfehlungen ab, die alle darauf abzielen, die Sicherheit von Personen zu verbessern, die an oder in der Nähe der Strecke arbeiten müssen. Es muss vollständig geklärt sein, wer zuständig ist, wo gearbeitet wird und welche Strecken für den Verkehr freigegeben sind. Ich hoffe, dass die Bahnindustrie alles Notwendige unternimmt, um sicherzustellen, dass die Gleisarbeiter die Gleissicherheitsprozesse und die Rollen aller an ihrer Umsetzung Beteiligten richtig verstehen. “

Der Egmanton-Bericht, auf den oben Bezug genommen wurde, ist ebenfalls ein wirkungsvolles Dokument. Eine Gruppe von Gleisarbeitern wäre am 5. Oktober 2017 auf einem Bahnübergang in Nottinghamshire fast von einem Schnellzug getroffen worden. Die verantwortliche Person (PiC) war ein sehr erfahrener, hochqualifizierter Network Rail-Mitarbeiter, der das Retford-Gleis-Wartungsteam leitete. Die Gleisarbeiter wurden im Rahmen eines Zero-Hour-Vertrags von Vital Human Resources Ltd, einer Tochtergesellschaft der Morson Group, geliefert.

In dem RAIB-Bericht heißt es: „Obwohl der PIC von seinem Arbeitgeber als qualifiziert, erfahren und als kompetent eingestuft wurde, wurde ihm weder durch seine Ausbildung noch durch erneute Bewertungen eine angemessene Berücksichtigung der Sicherheit und die Wichtigkeit der Einhaltung der Regeln und Verfahren vermittelt. Darüber hinaus stellte keines der beteiligten Teams das zu diesem Zeitpunkt bestehende unsichere Arbeitssystem in Frage. Auch wenn es einigen unangenehm war, befürchteten sie, dass sie ihre Arbeit als Auftragnehmer verlieren könnten, wenn sie das PiC anfechten. “

Mit anderen Worten, der PiC war ein Mensch und Menschen sind fehlbare Wesen. Seine Fehlbarkeit blieb von anderen Mitgliedern der Belegschaft, denen die Befugnis fehlte, sich zu äußern und ihre Besorgnis zu äußern, ungehindert und unangefochten.

Bei der Veröffentlichung seiner Ergebnisse zu diesem Vorfall sagte French: „Wenn die für ein Team verantwortliche Person sowohl eine starke Persönlichkeit als auch ein Mitarbeiter des Kunden ist, kann es für Vertragsarbeiter besonders schwierig sein, unsicheres Verhalten in Frage zu stellen.

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This machine ran away due to a combination of poor deployment and lack of brake maintenance
Diese Maschine lief aufgrund einer Kombination aus schlechtem Einsatz und mangelnder Bremsenwartung davon

„Bei dieser Untersuchung stellte RAIB fest, dass die verantwortliche Person eine unsichere Arbeitsmethode gewählt hatte, um zusätzliche ungeplante Arbeiten durchzuführen. Sowohl die verantwortliche Person als auch die Teammitglieder waren abgelenkt, und das Ergebnis war, dass drei von ihnen mit nur einer Sekunde Zeit von 125 Meilen pro Stunde aus einem Zug sprangen. Dies war fast eine große Tragödie.

„Wir haben schon früher solche unsicheren Verhaltensweisen erlebt, bei denen der Wunsch, die Arbeit schnell erledigen zu können, den gesunden Menschenverstand und die Selbsterhaltung außer Kraft setzt. Wenn wir solche eng vermiedenen Tragödien sehen, ist dies fast immer auf die Annahme einer unsicheren Arbeitsmethode und das Fehlen einer Herausforderung durch andere in der Gruppe zurückzuführen. Wir empfehlen Network Rail daher, erneut zu untersuchen, wie es die von seinen Mitarbeitern ausgeübte Sicherheitsführung überwacht und verwaltet und wie es mit Auftragnehmern umgeht. In den letzten Jahren gab es zu viele Beinaheunfälle. Wirksame Führung und eine positive Sicherheitskultur sind erforderlich, um ein Arbeitsumfeld zu schaffen, in dem jeder darauf vertrauen kann, dass Sicherheit an erster Stelle steht. “

Aber wenn es um die Sicherheit auf der Schiene geht, ist nicht nur die Leistung der Menschen vor Ort ein wesentlicher Bestandteil der Sicherheit. Die gesamte Lieferkette kann die Ergebnisse beeinflussen.

Ein Beispiel hierfür ist der im März 2019 veröffentlichte RAIB-Bericht zu einem Vorfall im Juni 2018, bei dem ein Straßen- / Schienenfahrzeug in Bradford außer Kontrolle geriet. Als Ursachen wurden Fehler vor Ort festgestellt, nämlich ein fehlerhafter Einsatz der Schienenräder und Versagen der Lieferkette - eine mangelhafte Wartung des Schienenradbremssystems. Ein grundlegender Faktor war, dass das Kompetenzmanagementsystem der Branche für Maschinenbediener sich auf die Erneuerung von Qualifikationen konzentriert und nicht auf den Nachweis ständiger Kompetenz.

Contractors at work near Watford during track closures, Easter 2015
Auftragnehmer bei der Arbeit nahe Watford während der Bahnschließungen, Ostern 2015

Über diesen Vorfall sagte Franzose: „Es sollte eine einfache Angelegenheit sein, Straßen- und Schienenwerke sicher auf und von der Strecke zu bringen. Leider musste RAIB im Laufe der Jahre zu viele Vorfälle untersuchen, bei denen dieser Vorgang fehlgeschlagen ist und die betroffene Maschine bergab lief, häufig über längere Strecken. Zu oft haben die Verantwortlichen nicht gewusst, was zu tun ist, um die Flucht zu stoppen. In diesem Fall stimmten die Handlungen des Maschinenbedieners nicht mit denen überein, für die er geschult worden war, und niemand hatte ihn überprüft. Größeres Problem ist jedoch, dass die Bremsen der Maschine sie im 1-in-46-Gefälle nicht stationär gehalten haben. Dies war darauf zurückzuführen, dass sie schlecht gewartet wurden, was auf schlechte Anweisungen und eine unzureichende Überwachung des Wartungspersonals des Anlagenmietunternehmens zurückzuführen ist.

„Das Sicherheitsmanagement in der Schienenfahrzeugindustrie ist etwas, worüber RAIB zuvor Bedenken geäußert hat. In der Vergangenheit war eines der wichtigsten Themen die Kompetenz von Maschinenbedienern und Instandhaltern. In diesem Fall lagen die Probleme nicht nur bei der Anlagenvermietung. Dem Projekt zur Umstellung vieler Straßen- und Schienenfahrzeuge auf direkte Schienenradbremsung fehlten auch wichtige Sicherheitsmerkmale wie die Bereitstellung geeigneter Informationen über die umzustellenden Maschinen und angemessene Vorkehrungen für die Schulung der Personen, die die neuen Bremssysteme warten müssten .

„Dieser Vorfall bietet der Branche die Möglichkeit, aus einem relativ kleinen Ereignis wichtige Lehren zu ziehen. Unsere Empfehlungen richten sich an Network Rail und ein anderes Unternehmen. Ich hoffe jedoch, dass Menschen in allen Bereichen des Schienenfahrzeugsektors die in diesem Bericht enthaltenen Lernpunkte zur Kenntnis nehmen und sicherstellen, dass die Sicherheitsmanagementsysteme ihres Unternehmens umfassend und vollständig implementiert sind . "

Eine Enttäuschung für die RAIB ist, dass ihre Befugnisse nicht über die Untersuchung von Vorfällen und die Erstellung von Berichten hinausgehen. Was als nächstes passiert, liegt in den Händen anderer, einschließlich des Office of Rail & Road (ORR), der Aufsichtsbehörde der Branche. Wie Kier, Balfour Beatty und BAM Nuttall festgestellt haben, hat ORR in den letzten Jahren Network Rail-Vertragspartner wegen Sicherheitsverletzungen angeklagt. Aber es wurde nur dort strafrechtlich verfolgt, wo Menschen verletzt oder getötet wurden. Bei Sicherheitsmängeln, die einen Beinahe-Misserfolg zur Folge haben, müssen noch Maßnahmen ergriffen werden. Dies steht im Gegensatz zum Health & Safety Executive, der bekanntermaßen Sicherheitsverletzungen ungeachtet von Verletzungen verfolgt. Die ORR ist hier eindeutig aus dem Takt geraten.

Ein Sprecher der RAIB sagte: „Das Büro für Schiene und Straße als Sicherheitsbehörde ist dafür verantwortlich, die Fortschritte anhand unserer Empfehlungen zu überwachen. Wir berichten dann in unseren Jahresberichten über die Fortschritte und darüber, ob wir der Ansicht sind, dass die Absicht unserer Empfehlungen erfüllt wurde. “Der nächste RAIB-Jahresbericht ist für diesen Monat fällig. Es sollte eine interessante Lektüre geben.

Ein Sprecher von Network Rail sagte: „In den letzten Jahren wurden enorme Fortschritte bei der Eisenbahnsicherheit erzielt, was zu Sicherheitsvorfällen führte, gemessen an der Häufigkeit von Vorfällen mit Ausfallzeiten, die ihren niedrigsten Stand erreicht haben. Großbritannien verfügt über eine beneidenswerte Sicherheitsbilanz, die europaweit unübertroffen ist, die jedoch durch Konzentration und Maßnahmen nur schwer erreicht werden konnte.

„Dass es immer wieder zu Unfällen und Beinaheunfällen kommt, erinnert daran, dass es keinen Grund zur Selbstzufriedenheit gibt. Wir arbeiten weiterhin eng mit Industriepartnern zusammen, einschließlich der Abteilung für Schienenunfalluntersuchungen, um die Sicherheit unserer Mitarbeiter und Auftragnehmer auf der Eisenbahn weiter zu verbessern. “

Alasdair Reisner, Geschäftsführer der Civil Engineering Contractors Association, erklärt, dass die von der RAIB festgestellten mangelnden Fortschritte nicht darauf zurückzuführen sind, branchenweit versucht zu haben.

„Ich gehe nie zu einem Meeting mit Network Rail, bei dem Gesundheit und Sicherheit nicht auf der Tagesordnung stehen“, sagt er. „Die gesamte Branche hat große Anstrengungen unternommen, um die Sicherheit zu verbessern. Es ist wichtig zu verstehen, was falsch läuft. Es ist nicht aus Mangel an Anstrengung. Es ist nicht gut genug zu sagen, dass es sich um eine große Organisation mit komplexen Assets handelt. Wir müssen es besser verstehen. “

Die Schwierigkeiten bei der Bewältigung der Sicherheit auf den Eisenbahnen sind vielfältig - darunter viel Nachtarbeit und fragmentierte Arbeitskräfte. Wenn auf einer Zivilbaustelle Fehler auftreten, ist die Folge eher eine Verletzung als ein Todesfall. Bei den Eisenbahnen ist das Abwärtsrisiko schwerwiegender. Geschwindigkeitsüberschreitende Züge neigen nicht dazu, weh zu tun. Sie töten einfach.

Reisner zieht einen Vergleich zwischen dem Energiesektor - Öl, Gas, Atom - und der Eisenbahn. Im Energiesektor sei die Sicherheit viel stärker verankert, schlägt er vor. Aber dann sind ihre Arbeitskräfte tendenziell weniger verteilt und stabiler. „Die Bahnindustrie wird aufgrund der hohen und tiefen Arbeitsbelastung immer ein Kontingent an Arbeitskräften benötigen“, sagt Reisner.

Damit geht der Kreuzzug für sicheres Arbeiten auf der Schiene weiter.

Contractors working on the rail network must manage the risk from moving trains
Auftragnehmer, die im Schienennetz arbeiten, müssen das Risiko des Umzugs von Zügen beherrschen

Entscheidungsfindung an vorderster Front untersucht

Viele der Vorfälle, die von der Abteilung für Schienenunfalluntersuchungen untersucht werden, sind das Ergebnis einfachen menschlichen Versagens - Frontarbeiter treffen schlechte Entscheidungen, ohne dass ein Mechanismus zur Auslösung des Alarms vorhanden ist. Oftmals treten Fehler auf, ohne dass ein Zwischenfall oder Beinaheunfall eintritt, sodass keine RAIB-Untersuchung durchgeführt wird. Die RAIB ist sich jedoch "der Verletzlichkeit solcher Entscheidungen" bewusst, heißt es.

Aus diesem Grund leitete sie im Januar eine Klassenuntersuchung zu den Faktoren ein, die diese Entscheidungen beeinflussen.

"Grundlegend für die Untersuchung ist die Erkenntnis, dass solche Entscheidungen niemals isoliert getroffen werden, sondern durch eine Vielzahl von Faktoren beeinflusst werden können, die mit der Person, der Aufgabe, der Ausrüstung, der Umgebung oder der Organisation zusammenhängen", heißt es. „Der Zweck der Klassenuntersuchung besteht darin, diese Faktoren zu identifizieren und zu bestimmen, welche Maßnahmen geeignet sein können, um sie anzugehen. Diese Untersuchung soll nicht nur die Sicherheit verbessern, sondern auch die Arbeit der RAIB bei der Bewältigung solcher Vorfälle in der Zukunft beeinflussen. “

Dieser Artikel wurde erstmals in der Mai-Ausgabe 2019 des Magazins The Construction Index veröffentlicht

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